11.9.2013

היש לחסן יותר ממיליון ילדים בחיסון חי אחרי חיסון מומת וכך לחשוף את אוכלוסיית ישראל לתרכיב חדש?



מחלת הפוליו
שיתוק הילדים הינה מחלה שנגרמת על ידי נגיף שמתרבה במעיים של אדם ומתפשט במחזור צואה-פה. לנגיף יש נטייה להתפשט באזורים שבהם ההיגיינה נמוכה ובקרב ילדים. לרוב הנדבקים אין שום סימנים [1]. בלי חיסון, בערך אחד ממאה נדבקים מראה סימפטומים קליניים ובערך אחד מאלף נשאר עם שיתוק השרירים. מגפות הפוליו עוררו אימה. לדוגמה,
מגפת הפוליו בשנת 1952 בארה"ב הרגה יותר מ-3000 אנשים והשאירה משותקים יותר מ- 20,000 [2]. המגפה בישראל בשנת 1950 הרגה יותר מ-220 והשאירה יותר מ-1600 משותקים [3] – פי עשר יותר קורבנות לראש מהמגפה האמריקאית.

נגיף הפוליו ופיתוח חיסון נגדו
נגיף הפוליו בודד בשנת 1908 על ידי שני מדענים ממוצא יהודי: קרל לנדשטיינר (פרס נובל 1930) וארוין פופר [4]. הנגיף שייך לקבוצה של אנטרווירוסים  (enterovirus) כמו לדוגמה נגיף של מחלת הפה והטלפיים והאנטרווירוסים שייכים למשפחת הוירוסים הנקראת פיקורנוירוסים (picornavirus = picoRNAvirus = נגיף RNA קטן) כמו לדוגמה וירוסים של הצטננות. החיסון הראשון נגד פוליו הוכנס לשימוש בארה"ב בשנת 1955 והמדען שפיתח את החיסון הוא מדען אמריקאי יהודי בשם יונס סאלק שהפך לגיבור לאומי ועולמי [5]. החיסון מוכן מנגיף מומת וניתן על ידי הזרקות (Inactivated Polio Vaccine, IPV). בו זמנית נבדק החיסון עם נגיף חי מוחלש שניתן דרך הפה שפותח על ידי מדען אמריקני יהודי אחר, אלברט סייבין (Oral Polio Vaccine, OPV). בשנת 1963 הוכנס לשימוש כללי בארה"ב חיסון חי הכולל 3 זנים של פוליו מסוג 1, 2 ו-3 (חיסון טריוולנטי,tOPV, ראה [6]). שני סוגי החיסון – נגיף מומת או נגיף חי – מקנים הגנה מוחלטת לאנשים שחוסנו. לחיסון מנגיף מומת יש חיסרון שהוא לא מונע מהנגיף להתרבות במעיים ולהתפשט הלאה. לחיסון חי מנגיף מוחלש יש כמה חסרונות: (א) באדם שמארח במעיים וירוסים אחרים השייכים לקבוצת אנטרווירוסים, לא נוצרים נוגדנים נגד פוליו בכמות מספיק גדולה [1], (ב) באחד ממיליון המחוסנים בחיסון החי מתפתחת מחלת הפוליו, (ג) החיסון המכיל נגיף חי של פוליו מוכן מרקמות של חיות ובלי טיפול ממית יכול להכיל גם וירוסים אחרים של מחלות אחרות [6], (ד) החיסון בנגיף החי עוזר לנגיף הפוליו להתקיים בסביבה, כי הוא מתפשט בין האנשים ומופרש לסביבה והופך לזן תוקפני [6,11].

מצב ועתיד הפוליו בעולם
הכחדת הפוליו נמצאת בין מטרותיו החשובות של הארגון הבריאות העולמי [10]. מטרה דומה הושגה כאשר הוכחד נגיף האבעבועות השחורות בשנת 1977. מתברר שנגיף הפוליו מהווה מטרה הרבה יותר קשה. החיסון הקטין את מספר המקרים מ-350,000 בשנת 1988 ל-200 בשנת 2012. אך כמו "אכילס שלא יתפוס את הצב", לצמצם את הפער בין 200 מקרים ובין אפס מקרי פוליו בעולם בשנה נראית מטרה כמעט בלתי אפשרית. שלא כמו נגיף האבעבועות, נגיף הפוליו גורם לסימנים ברורים רק בחלק קטן של הנדבקים, ולפי כך צריך לבצע את החיסון בצורה רחבה מבלי אפשרות לראות מי נקי מהנגיף ומי לא, כשהמטרה היא לחסל נגיף אחרון אפילו באדם שנראה בריא לחלוטין. בנוסף, קשה להגיע לכל החולים בשלושת המוקדים החזקים של המחלה באפגניסטן, פקיסטאן וניגריה ורופאים באותן המדינות אפילו נרצחים על ידי מוסלמים קיצוניים שמתנגדים לחיסון. אפילו אם נקטין את מספר החולים לאפס, נגיף הפוליו בכל זאת יישאר בנשאים של הוירוס והחיסון נגד הפוליו יצטרך להמשיך – להבדיל מהאבעבועות. כמו שנזכר למעלה, החיסון החי אומנם מונע מהנגיף הפרוע להתרבות במעיים, אבל הנגיף המוחלש תופס את מקומו של הנגיף הפרוע ומתרבה במעיים ומתפשט לסביבה, כאשר הוא עובר מוטציות בצורה מהירה מאוד ובשלב מסוים הופך לנגיף תוקפני שיכול לגרום לשיתוק [6,11]. יש מספר לא קטן של נשאי הוירוס שמסוגלים לארח את נגיף הפוליו זמן ממושך במעיים בלי קשר לחיסונים שקיבלו ובלי כל סימנים של המחלה. קיום הנשאים בתוך אוכלוסיה בריאה מתגלה בבדיקות של מי ביוב שמראות את נוכחות הנגיף. יש שלוש מדינות בעולם שבקביעות עושות בדיקות פוליו במי ביוב – ישראל, פינלנד ואסטוניה – וכולם מוצאים את נגיף הפוליו, למרות שהמחלה באותן המדינות כבר לא קיימת. המדענים הגיעו למסקנה שצריך לפתח תרופה חדשה לריפוי הנשאים של הוירוס על מנת להכחיד את הנגיף [12].

מצב הפוליו בישראל ומטרת החיסון הנוכחי
במשך השנים תמיד הופיעו חדשות על מציאת נגיף הפוליו במי ביוב בישראל, בדרך כלל באזורים פחות מפותחים. יש לציין שבניגוד לרושם שנוצר בתקשורת, אין בישראל יותר וירוסים מבמדינות אחרות, אלא רק יותר מדידות במי הביוב. גם במדינה מפותחת כמו פינלנד מוצאים את הנגיף וכנראה אי אפשר להוריד את מספר התוצאות החיוביות לחלוטין לאפס. מחקר בפינלנד הראה שהנגיף במי הביוב שלהם כולל הרבה זנים שהתפתחו מהנגיף המוחלש של חיסונים ורובם עברו מוטציות רבות והפכו לנגיף תוקפני [11]. השנה פורסמו בישראל הרבה דיווחים על עליית מספר הבדיקות החיוביות במי הביוב ומשרד הבריאות החליט לצמצם את כמות הנגיף במי הביוב והציע לתת חיסון חי לכל הילדים שעוד לא קיבלו אותו, דהיינו לכל הילדים שמתחת לגיל תשע וחצי, כי לפני תשע וחצי שנים הפסיקו לחסן בחיסון מוחלש והתחילו לתת את החיסון המומת [7-9]. משרד הבריאות יצא למסע הסברה תוך שימוש בהכרזות דרמטיות. תומכי המסע טוענים שצריך להגן על ילדים אחרי לידה ומזהירים שהנגיף יתרבה ושתתפרץ מגפה. אך חשוב להדגיש שילדים עד גיל כמה חודשים חסינים נגד המחלה [1]. כמו כן, יש לציין שלמרות שברוב מדינות העולם רמת ההיגיינה נמוכה יותר מאשר בארץ ואחוז האנשים המחוסנים נמוך גם כן, עדיין לא התפרצו מגפות, רק אובחנו התפרצויות של הנגיף מהחיסון המוחלש [6] . משרד הבריאות הישראלי לא פרסם מספיק חומר, כך שלא ברור איזה סוג של זנים נמצאו השנה בישראל. הדיווחים מצביעים על נגיף פרוע, אולי ממצרים. פורסם שבדיקות צואה אצל 1000 ילדים בדרום הראו 26 מקרים של נשאי הנגיף, ובמשרד הבריאות הוחלט שכדאי לחסן את הילדים מגיל ארבעה חודשים עד גיל תשע וחצי בכל המקומות בארץ – כי ישראל כביכול מהווה אזור אחד [7]. החלטת משרד הבריאות נראית שרירותית ובכלל לא ברור למה לא החליטו לחסן רק את הילדים באזור שבו יש נשאים ושבו יש נגיף במי ביוב, דהיינו בישובים הבדואיים ובחלקם של הישובים הערביים האחרים – בלי דרמטיות ובלי טיעונים שגויים. הרי המטרה הראשונה היא לצמצם את שטח הגידול לנגיף הפוליו ולכן צריך לחסן בחיסון מומת את 2% של האנשים שעל פי הנתונים של משרד הבריאות [9] לא חוסנו בכלל, ואחר כך לחסן בחיסון חי את הילדים שהינם נשאים או שחיים בישובים של הנשאים. מסיבות לא ברורות, כנראה פוליטיות יותר ממקצועיות, החליטו במשרד הבריאות לצמצם את כמות הנגיף במי הביוב על ידי חיסון כפול של 1.2 מיליון ילדים בכל הארץ.

האם החיסון המוצע בטוח ויעיל?
שום חיסון אינו בטוח לחלוטין. בשנה 1955 הזריקו בארה"ב בטעות את נגיף הפוליו התוקף להרבה ילדים שמהם 60 מתו או היו משותקים [13]. החיסון החי גם הדביק במשך השנים מיליוני אנשים בוירוסים לא רצויים, לדוגמה ב-SV40 (ראה [6]). מאידך גיסא, בזכות החיסונים מיליוני אנשים נשארו בריאים ומאות אלפי אנשים לא הפכו למשותקים. חשוב לשמור על האיזון בין המחיר ובין הרווח. הרווח של המסע הנוכחי אינו ברור, כי הילד שחוסן בחיסון המומת כבר מוגן לחלוטין [7-9] – אבל החיסון הכפול שכעת מוצע לא יקטין את כמות הנגיף במי הביוב. לפי כך, הרווח הוא אפסי אך המחיר הוא שימור הוירוס בסביבה, וכן סכנות חדשות לאוכלוסיה שלמה החשופה ל- bOPV, שהוא תרכיב ביוולנטי חדש.

מה צריך לעשות?
המדינה צריכה להפסיק את היוזמות של פקידים במשרד הבריאות ולקחת לידיה את ניהול החיסון נגד הפוליו. המדינה צריכה (א) לחסן בתרכיב המומת את 2% של האוכלוסייה שעדין לא חוסנה בכלל, (ב) לחסן בתרכיב החי את חלקי האוכלוסייה החיים באזורים של הנשאים, (ג) לגרש את מאות אלפי המסתננים אשר מהווים מקור להרבה נגיפים מסוכנים, (ד) לבדוק את כמות הנשאים והמצב במי הביוב אחרי שנה ולפרסם אותו ולאחר מכן לשקול את הצעדים הבאים ביחד עם אנשי מדע. האזרחים צריכים לדאוג לזה שכל הילדים יקבלו את החיסון המומת על פי התוכנית ובינתיים לסרב לקבל את החיסון הנוסף בתרכיב החי החדש bOPV.

[1] Jawetz, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology, Prentice-Hall International Inc., 20th Ed. 1995